Karta zgłoszenia

Nazwisko i imię uczestnika

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Data urodzenia (d-m-r)

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Adres zamieszkania do korespondencji

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Nazwa biblioteki publicznej

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Adres................................................................................................

tel. / fax. ..........................................

REPERTUAR UCZESTNIKA

1) tytuł.......................................................................................................................

    autor ......................................................................................

2) tytuł.......................................................................................................................

    autor .....................................................................................

(podpis uczestnika lub opiekuna)                                        (podpis dyrektora biblioteki)

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miejscowość data, pieczątka biblioteki