Załącznik nr 1

do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Miasta Żuromin na 2016 rok

.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ZADANIA BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA

ŻUROMIN

1.      DANE ZGŁASZAJĄCEGO ZADANIE*

Imię i Nazwisko

Adres zamieszkania

PESEL

Dane kontaktowe – numer telefonu lub adres e-mail

2. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZADANIU

*

2.1 Proponowana Nazwa zadania

……………………………………………………………………………………………………………

Proszę wpisać proponowaną nazwę zadania

2.2 Rodzaj zgłaszanego zadania

□ Budowa, modernizacja lub remont elementu infrastruktury miejskiej

□ Poprawa warunków życia i funkcjonowania mieszkańców

□ Wydarzenie o charakterze prospołecznym, kulturalnym, oświatowym lub sportowym

Inne:…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..

Proszę wpisać proponowany rodzaj zadania

2.3 Szacunkowy koszt zgłaszanego zadania

Szacunkowa suma wszystkich wydatków koniecznych związanych z realizacją zadania

3. OPIS ZADANIA WRAZ Z UZASADNIENIEM*

Proszę wskazać potrzebę zrealizowania wnioskowanego zamierzenia, oraz w jaki sposób

realizacja zadania wpłynie pozytywnie na społeczność Miasta Żuromin.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………......…………….

4. DODATKOWE INFORMACJE

Uzyskane zgody, analizy prawne, dokumentacja techniczna, kosztorys itp. – pole

nieobligatoryjne

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz.1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie określonym w Regulaminie Budżetu Obywatelskiego Miasta Żuromin. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Gminy i Miasta Żuromin, Urząd Gminy i Miasta Żuromin Pl. Józefa Piłsudskiego 3, 09-300 Żuromin

* dane obowiązkowe

…………………………………………………………………………………………….

Data i podpis